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2015医保政策解读及改革趋势报告

8月中旬，江苏医保支付改革方案流出，成为全国首个全省医保支付改革的省份，一举一动倍受药企关注!

今年，业界期待已久的药价放开终于落地，药价可以由企业根据市场自主决定，但是，在药价放开的同时，药价招标的枷锁仍在，同时，医保支付价也成为决定药价生死的关键的因素。根据政府相关文件，药品医保支付规则将于9月底前制定完毕。

7月22日李克强总理主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险。会议决定 2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到 50%以上，未来比例还将不断提高。

这是2012年8月大病医保新政公布以来，国务院加速推进大病医保的最新政策指示。大病医保全面推进并明确时间节点和赔付比例，这是中国医保格局出现的新变化，对医疗医药产业链影响深远。

5月18日，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意见指出，深化医保支付方式改革。

充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。

《推进药品价格改革方案》建议：医保药品应确立医保支付标准，引导市场价格合理形成。我们测算医保支付近55%的医疗费用，是有话语权的价格谈判者，未来医保支付价有望成为药品价格体系核心。

医保支付改革势在必行！！

由人社部、卫计委、发改委、工信部、财政部、商务部、CFDA等七部委联合研究制定的《关于引发基本保险药品支付标准指定规则（试行）的通知》（讨论稿）中指出，支付标准以按照药品通用名统一制定为方向。

起步阶段，可以按照不同企业生产的药品分别制定支付标准，并随着不同企业生产相同药品之间的质量和价格差异的缩小，向按照通用品指定支付标准的方向发展。

这无异于大大增加了企业公关成本，不同企业不同支付价格，企业机会在哪里？？

《通知》指出，各省（自治区、直辖市，简称省）人力资源社会保障部门会同有关部门确定支付保准指定的具体政策。各地市级人力资源社会保障部门依据本省规定，负责具体组织实施。

中央定规则、省市定政策、行政地区负责执行，这对企业将会造成什么样的影响？？？

《通知》指出，实现省级统筹的地区，原则上以省为单位指定支付标准。其他有条件的省份也可根据本地实际，探索以省为单位制定统一的药品支付标准。这对企业将会造成什么影响？？

试点地区允许医院“二次议价”，要求医院上报采购价，以形成动态调整的医保支付价，达到降低药价、节省支出的目的。

“二次议价”未来可能在更多药价改革试点城市实施。但长期看，医保支付价将随采购价动态向下调整，医院可获得的利润有限，是否有动力“二次议价”降低采购价尚有不确定性。

企业如何看待“二次议价”不确定性对企业经营的影响？

在基本实现全覆盖之后，医保部门成为了主要付费方，也是对药价和用药结构最为敏感的部门，医保部门有能力和动力参与药品价格谈判、引导药品价格形成。但在目前药价体系中，医保部门参与较少。对于医保药品，确立医保支付标准，引导市场价格合理形成。

药价放开以后，医保部门会否成为药价的主导部门？医保支付价格与招标价格、药品采购价之间到底是什么千丝万缕的关系？

试点地区“二次议价”成为降低药价、以制定医保支付价的方法，现在已经明确提出医保支付价改革的地区有福建三明、重庆、浙江绍兴，其共同特点是医保部门作为核心部门接手药价改革、药品支付价格成为整个价格体系的核心、明确鼓励医疗机构通过二次议价降低药品价格。

药企这轮医保支付改革试点城市除了遭遇二次议价、降价外，是否想过这将成为未来的医保支付改革趋势？

药价一降再降，到底是为了降药价保人民利益还是有其他政治目的？二次议价登堂入室，招标价格还有意义吗？招标价格的重要性何在？

在医保支付价实施之前，中标价格即为药品在该省的采购价格，销售价格在中标价格基础上顺加 15%，（部分地区“零加成”）。

而三个地区的试点，则有不同的方法确定采购价格和销售价格：药品采购价格：都由医疗机构通过议价采购确定。

销售价格：绍兴方案以医保支付价格为销售价格；三明和重庆方案未明确公布，推测初期可能为中标价格。但其后终端销售价格也大概率会随医保支付价动态调整，以维持患者支付费用不变。

如此这番试点调整，招标价格还会重现往日辉煌傲娇江湖吗？药品支付价格到底是药品采购价、药品中标价亦或者是药品的零售价？

在市场化大背景下，医院主观能动性能否发挥出来，成为了能否控制药品支出的重要因素。从博弈的角度分析各试点方案，以判断能否激励医院降低药费。从博弈角度看，关键的因素有：

确定医保支付价时，是否对药品分组及如何对药品分组？如不分组，如何鼓励国产仿制药优先“上位”？如分组，如何分？

质量层次还占有比重吗？按质量层次进行细分，质量层次如何划分才能最大程度鼓励较高价格仿制药上位？

在试点城市中，绍兴各药品中标价即为初期医保支付价，三明采用组内药品最低中标价，重庆有两种方案，一采用按同品规药品均价，二是按照同规格药品高、中、低价格分段确定。

从激励医院的角度，同一组的药品如何确定医保支付价方能奏效？

三明、重庆结余均归医院，绍兴差价收入上缴同级财政，之后用于医疗机构的运营。

结余直接归属方会怎样直接影响医院进而影响到整个药品市场？药品销售价格超出医保支付价部分到底是由患者承担还是由医院承担？不同的选择对企业的影响是什么样的？？

三地试点均明确鼓励医疗机构带量议价采购（二次议价），通过差价归医院的激励方式，鼓励医院挤压药价水份，形成“医保支付价”。从试点地区方案看，医疗机构是否有动力进行二次议价？能否形成较低医保支付价？

如果医保支付价真的成为药品价格体系核心，将会发生什么呢？如果支付标准各市定的话，毫无疑问这个药企的价格走势会如何？

首先，中标价和支付价如果一致的话，情况还好办，考虑个别医保支付的实际情况，如果支付标准太低，中标价格太高的，中间的价差患者负责，患者是否愿意并且承担其中的差价？这是否会影响药企的产品销售？

另外，支付标准低的话，未来中标价是否会依据支付价进行调整？医院呢？是否会依据支付价进行要求企业调整价格？

以前，药品目录使用选择权主要决定在省级招标凭条，进不了省标就进不了医院，所以对于企业来说中标是第一步，然后才是医院；

现在呢，我们看到很多省份药品目录选择权下放，给当地卫生局、医院，药企要想买药，首先或者必须和省标同时进行就是医院目录的公关。

医保支付标准的进一步下放后，药品医保会给怎样的支付标准?

现在不少公司进入医院运营领域，确实现在医院很赚钱，但控费以后呢？不是医保定点没有患者，变成医保定点又要受到控费，怎么看待民营医院对企业的影响？

为帮助企业明晰医保支付改革政策趋势、理性分析医保支付改革对企业的重大影响，特于9月19日在北京召开医保支付趋势分析暨政策解读研讨会。

本次会议邀请人社保部、卫计委、医保政策研究中心等相关领导及专家出席并作主题演讲，为企业答疑解惑，更早把握政策核心理顺企业战略发展。